Veuillez remplir une fiche d’inscription séparée pour le programme de FC en pharmacie en ligne avant de pouvoir y avoir accès. Vous n’aurez à remplir cette fiche qu’une seule fois. Par la suite, il vous suffira de fournir votre adresse de courriel et votre mot de passe. Au besoin, il vous est possible à tout moment de modifier votre fiche de renseignements. NB: Les assistants techniques en pharmacie n’ont pas à fournir de numéro de permis.

Veuillez entrer les renseignements suivants pour créer votre profil personnel. Les renseignements et les résutats obtenus aux tests seront conservés avec votre profil d’utilisateur pour que vous puissiez y avoir accès en tout temps.		* Indique un champ obligatoire
		* Prénom:
		* Nom de famille:
			Pharmacien Assistant technique
		Province qui a délivré le permis:	----------------------------- Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon
Pour ajouter un deuxième numéro de permis, veuillez utiliser le lien « modifier le profil personnel » après l’enregistrement de votre inscription.		Permis nº:
		Adresse (domicile):
		* Adresse:
		Appt/Suite/Étage (p.ex. Bureau A):
		* Ville:
		* Province/État:	----------------------------- Autre Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Puerto Rico Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Washington D.C. West Virginia Wisconsin Wyoming
		Autre province/État:
		* Pays	Afghanistan Albanie Algérie Samoa américaines Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua et Barbuda Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Bouvet (Île) Brésil Territoire britannique de l’océan Indien Brunei Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert (Îles du) Cayman (Îles) République centrafricaine Tchad Chili Chine Christmas (Île) Cocos (Îles) ou Keeling Colombie Comores Congo Cook (Îles) Costa Rica Côte-d'Ivoire Croatie Cuba Chypre République tchèque Danemark Djibouti Dominique République dominicaine Timor oriental Équateur Égypte Salvador Guinée équatoriale Érythrée Estonie Éthiopie Falkland (Îles) Féroé (Îles) Fidji Finlande France Guyane française Polynésie française Terres australes et antarctiques françaises Gabon Gambie Géorgie Allemagne Ghana Grèce Groenland Grenade Guadeloupe Guam Guatemala Guinée-Bissau Guinée Guyana Haïti Îles Heard et McDonald Honduras Hong Kong Hongrie Islande Inde Indonésie Iran Irak Irlande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati Corée du Nord Corée du Sud Koweït Kirghizistan Laos Lettonie Liban Lesotho Liberia Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Marshall (Îles) Martinique Mauritanie Maurice (Île) Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Maroc Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Antilles néerlandaises Pays-Bas Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk (Île) Mariannes (Îles) Norvège Oman Pakistan Palau Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pérou Philippines Pitcairn Pologne Portugal Porto Rico Qatar Réunion (Île de la) Roumanie Fédération de Russie Rwanda Sainte-Hélène Saint Kitts et Niévès Sainte-Lucie Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent et Grenadines Samoa Saint-Marin São Tomé et Príncipe Arabie saoudite Sénégal Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Salomon (Îles) Somalie Afrique du Sud Espagne Sri Lanka Soudan Surinam Svalbard et îles Jan Mayen Swaziland Suède Suisse Syrie Taïwan Tadjikistan Tanzanie Thaïlande Togo Tokelau Tonga Trinidad et Tobago Tunisie Turquie Turkménistan Turks et Caicos (Îles) Tuvalu Ouganda Ukraine Émirats arabes unis Royaume-Uni États-Unis d’Amérique Uruguay Ouzbékistan Vanuatu Vatican Venezuela Vietnam Vierges britanniques (Îles) Vierges américaines (Îles) Wallis-et-Futuna (Îles) Sahara occidental Yémen Serbie-et-Monténégro République démocratique du Congo Zambie Zimbabwe
		* Code postal:
			(xxx)xxx-xxxx
		* Téléphone:
		Télécopieur:
		Renseignements sur l’entreprise:
		* Nom de la pharmacie:	------------------------------------ Autre (Veuillez préciser)A&P FOODSACCÈS SANTÉARPBEN'S PHARMACYBOURKE'S DRUG STORESBRUNETCALGARY CO-OPCANADA SAFEWAYCLINIPLUSCLINIQUE SANTÉCOMMUNITY DRUG MARTCOSTCOCUMBERLAND DRUGSESSAIMFAMILIPRIXFHCPGROUPE PHARMESSORGUARDIAN DRUGSHOGAN PHARMACYHY & ZELSI.D.A.INDÉPENDANTJEAN COUTULAWTON'S DRUGSLOBLAWS, CENTRE SANTÉLONDON DRUGMAXI-DRUGMCGILL & ORME REXALLMEDICINE CENTREMEDICINE SHOPPEMEDI-PLUSMEDWELL DRUGSNORTHERN DRUGSOBONSOINSOVERWAITEA FOODSPAYLESS DRUGSPEOPLES DRUGSPHARMA PLUSPHARMAPRIXPHARMASAVEPRICE WATCHERSPROVIGOPROXIMREAL CANADIAN SUPERSTORESANTÉ SERVICESSAVE ON DRUGSSHOPPERS DRUG MARTSOBEYSSPRAGUEDRUG LIMITEDSUPERDRUG MARTUNICLINIQUEUNIPHARMUNIPRIXVALUE DRUG MARTVANGUARD DRUGSWAL-MART, LE COMPTOIRZELLERS
		Autre:
		* Type de pratique:	------------------------------------ Pharmacie indépendante Pharmacie de bannière Pharmacie de chaîne ou franchisée Pharmacie de grande surface Pharmacie de supermarché Pharmacie d'hôpital Autre (Veuillez préciser)
		Autre:
		Année d’obtention du diplôme:
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